Этиология и основные механизмы развития
Развитие воспалительного процесса может быть спровоцировано различными факторами, которые глобально делятся на инфекционные и асептические.
В первом случае ключевую роль играет гноеродная микрофлора. Ее проникновение в ткани происходит несколькими путями:
- Гематогенный путь — микроорганизмы заносятся с током крови, непосредственно попадая в сосудистую или тканевую стенку.
- Лимфогенный путь — возбудитель мигрирует из уже существующего первичного гнойного очага по лимфатическим путям.
- Контактный путь — воспаление переходит с прилегающих пораженных тканей, например, при наличии флегмоны, абсцесса или остеомиелита.
Помимо инфекционного, воспаление может носить асептический характер. Оно возникает без участия бактерий в результате механического раздражения внутренних оболочек (например, при длительном нахождении катетера в просвете) или из-за химического повреждения тканей, которое может быть вызвано введением концентрированных растворов либо определенных антибиотиков.
Патогенез и условия развития тромбофлебита
Для того чтобы в сосудистом русле сформировался тромбофлебит, необходимо совпадение ряда специфических условий. К ним относятся:
- Существенное замедление скорости кровотока.
- Качественные изменения в составе самой крови.
- Физическое или химическое повреждение стенки сосуда.
- Наличие инфекционного агента.
- Различные нервно-трофические нарушения, эндокринные сбои или аллергические реакции организма.
В основе патофизиологического механизма лежит изначальное повреждение эндотелия. Это запускает каскад активации свертывающей системы крови. Параллельно происходит критическое снижение активности противосвертывающей системы: в организме уменьшается синтез гепарина натрия, ингибиторов фибринолиза и активаторов фибринолиза.
Ситуацию усугубляют сопутствующие патологии и факторы риска, среди которых выделяют геморрой и варикозное расширение вен, наличие новообразований, перенесенные травмы и ранения, а также послеоперационный период (в особенности после вмешательств на органах малого таза).
Патоморфология воспаления венозной стенки
В зависимости от того, откуда начинается и как распространяется воспалительный процесс, выделяют три основные патоморфологические формы поражения вен:
- Эндофлебит (endophlebitis). Воспаление стартует от внутренней оболочки сосуда. Эндотелиальный слой активно инфильтрируется полиморфно-ядерными лейкоцитами, к нему начинают плотно прилегать тромботические массы. При этом наружная оболочка вены остается интактной (неповрежденной).
- Перифлебит (periphlebitis). Процесс идет в обратном направлении — от окружающих пораженных тканей. В первую очередь страдает наружная оболочка сосуда и так называемые сосуды сосудов (vasa vasorum), которые подвергаются тромбозу.
- Панфлебит (panphlebitis). Представляет собой тотальное поражение всей толщи венозной стенки.
Особую тревогу вызывает гнойный тромбофлебит. При этой форме непосредственно в самой стенке вены и внутри тромботических масс обнаруживаются целые колонии микроорганизмов. Это создает экстремально высокий риск генерализации инфекции: возбудитель разносится по организму, формируя вторичные гнойники во внутренних органах, что в конечном итоге приводит к развитию сепсиса (sepsis).
Тактика лечения: консервативный и хирургический подходы
В остром периоде заболевания первостепенное значение имеет грамотная консервативная терапия. Пациенту предписывается строгий покой с обязательным приданием пораженной конечности возвышенного положения. Медикаментозное лечение включает назначение противовоспалительных и антикоагулянтных препаратов (ацетилсалициловая кислота, рутозид, троксерутин, фенилбутазон). Местно применяются повязки с рутозидовой или гепариновой мазью. Для купирования выраженных симптомов используются прокаиновые блокады в комбинации с гепарином натрия.
Из физиотерапевтических методов показано применение УВЧ и электрофореза (с калия йодидом или трипсином). По мере стихания острых явлений показана умеренная активизация пациента — дозированная ходьба, но строго при условии обязательного эластического бинтования конечности.
В ряде случаев консервативных мер недостаточно, и возникают показания к операции. Хирургическое вмешательство абсолютно необходимо при развитии гнойного тромбофлебита из-за прямой угрозы сепсиса, а также при локализации тромбоза непосредственно в области устья подкожных вен (из-за высокого риска перехода тромба на глубокие вены и развития Тромбоэмболии легочной артерии — ТЭЛА). Основные виды операций включают полное иссечение тромбированной вены либо перевязку ее устья в месте впадения в глубокую венозную магистраль.
Гнойные поражения кисти
Отдельную большую группу воспалительных заболеваний в амбулаторной хирургии составляют поражения верхних конечностей. Их классифицируют по точной локализации гнойного очага:
- Панариций (panaricium). Это острое воспалительное поражение тканей пальцев.
- Флегмона кисти. Представляет собой разлитое гнойное воспаление тканей собственно самой кисти. В зависимости от анатомической зоны поражения выделяют флегмоны:
- Возвышения большого пальца (thenar);
- Возвышения мизинца (hypothenar);
- Срединного ладонного пространства;
- Тыльной поверхности кисти.
Вопросы с занятий и экзамена
В каких случаях при тромбофлебите показано экстренное хирургическое вмешательство?
Операция показана при гнойном характере тромбофлебита из-за угрозы сепсиса. Также хирургическое лечение обязательно, если тромбоз локализуется в области устья подкожных вен, что создает риск поражения глубоких вен и ТЭЛА.
Чем эндофлебит отличается от перифлебита?
При эндофлебите воспаление начинается с внутренней оболочки (эндотелия), при этом наружная оболочка остается интактной. При перифлебите воспалительный процесс переходит с окружающих тканей, поражая сначала наружную оболочку вены и vasa vasorum.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования и клинические последствия тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- Отличия в течении воспаления в пространствах thenar и hypothenar
- Принципы действия антикоагулянтов прямого и непрямого действия в лечении венозных патологий
- Техника выполнения и показания к прокаиновым блокадам с гепарином
- Профилактика асептического воспаления при длительной катетеризации сосудов
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гнойный бурсит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.