Клиническая картина и физикальное обследование
Патогномоничным (наиболее специфичным) признаком воспаления в собственно ретроперитонеальном пространстве является псоас-симптом. Он возникает из-за давления гнойника, а также сопутствующего лимфангиита или лимфаденита на пояснично-подвздошную мышцу (m. iliopsoas), что вызывает её рефлекторное сокращение.
Пациент принимает характерное положение: нога согнута, слегка приведена и ротирована кнутри. Любая попытка выпрямить ногу вызывает резкое усиление болей.
Данные объективного осмотра:
- Пальпация: определяется болезненность в соответствующей половине живота (в подвздошной ямке, поясничной области, кнаружи от прямой мышцы). Через переднюю брюшную стенку может прощупываться воспалительный инфильтрат.
- Особенности при паранефритах: инфильтрат пальпируется в подреберье, идет по краю прямой мышцы и может распространяться к пупку или срединной линии.
- Мышечный тонус: напряжение мышц поясницы прямо указывает на процесс в собственно ретроперитонеальной клетчатке.
- Визуальные изменения: контуры соответствующей половины поясницы сглажены.
Важно: симптом флюктуации при забрюшинных флегмонах не определяется даже при очень обширных гнойниках.
Инструментальная диагностика
Для подтверждения диагноза применяются базовые инструментальные исследования:
- Рентгенография — позволяет выявить сколиоз позвоночника и исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется для точного выявления воспалительного инфильтрата или уже сформированной полости гнойника.
Лечебная тактика
Консервативная терапия возможна только на начальных стадиях заболевания. Она включает мощные антибиотики широкого спектра действия и дезинтоксикационную терапию.
Хирургическое лечение показано при:
- безуспешности консервативной терапии;
- абсцедировании инфильтрата;
- ухудшении самочувствия, вечерних подъемах температуры и ознобах;
- нарастании припухлости, болезненности и усилении контрактуры бедра.
Главная цель операции — удаление гноя и дренирование пространства. Используется исключительно внебрюшинный доступ.
Техника вмешательства зависит от локализации очага:
- При гнойном паранефрите выполняется люмботомический вертикальный разрез по наружному краю длинных мышц спины (от XII ребра до гребня подвздошной кости).
- При флегмоне без точной локализации применяется косой поясничный разрез (по Пирогову или Шевкуненко).
В завершение операции дренажную трубку подводят к нижней точке гнойника (с учетом положения больного на спине) и выводят через рану или дополнительный разрез (контрапертуру).
Псоас-симптом: «Привел и Согнул» — вынужденная поза при воспалении m. iliopsoas, выпрямление дает боль.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли обнаружить флюктуацию при большой забрюшинной флегмоне?
Нет, важной клинической особенностью является то, что симптом флюктуации не определяется даже при наличии обширных гнойников.
Какие изменения видны на рентгенограмме при этой патологии?
На рентгеновских снимках выявляется сколиоз позвоночника и исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения.
Каковы показания к экстренной операции?
Операция необходима при абсцедировании инфильтрата, неэффективности антибиотиков, нарастании боли и припухлости, усилении контрактуры бедра, а также при ознобах и сильном вечернем повышении температуры.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия ретроперитонеальной клетчатки поясничной и подвздошной областей.
- Техника выполнения косого поясничного разреза по Пирогову и Шевкуненко.
- Дифференциальная диагностика гнойного паранефрита и забрюшинной флегмоны без точной локализации.
- Связь забрюшинного лимфангиита и лимфаденита с развитием псоас-симптома.
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Флегмона забрюшинного пространства» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.