Этиология и пути проникновения инфекции
Развитие гнойного воспаления в параректальной клетчатке, как правило, обусловлено смешанной микрофлорой. Основными возбудителями выступают кишечная палочка (E. coli), золотистый и белый стафилококки, а также различные анаэробные бактерии.
Внедрение микроорганизмов в околопрямокишечную клетчатку происходит через различные дефекты и очаги воспаления. Основные входные ворота для инфекции:
- Трещины заднего прохода и расчесы кожных покровов.
- Воспаленные геморроидальные узлы.
- Повреждения слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала.
- Воспаление крипт (криптит).
- Промежностные гематомы.
Кроме того, существуют осложненные формы воспаления околокишечной клетчатки. Флегмоны в этой области могут развиваться на фоне распадающихся опухолей или как следствие огнестрельных ранений.
Особенности воспалительного процесса и пути распространения
Для острого парапроктита характерен выраженный отек тканей с последующей гнойной инфильтрацией. Инфекция может распространяться двумя путями: непосредственно по околопрямокишечной клетчатке или лимфогенным путем на клетчатку таза.
Особую опасность представляет гнилостно-некротический парапроктит. Эта форма отличается тем, что вызывает массивный распад (некроз) тканей без формирования четко ограниченных гнойников.
Гнойный процесс имеет тенденцию к миграции. Например, гной может спускаться книзу, проходя между сухожильной дугой и запирательной фасцией, и попадать в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины. В результате формируется гнойник с яркой клинической картиной ишиоректального абсцесса.
Классификация гнойников по локализации
В зависимости от того, где именно формируется ограниченный гнойник, острый парапроктит подразделяют на пять основных форм:
- Подкожный
- Подслизистый
- Ишиоректальный
- Пельвиоректальный
- Ретроректальный
Каждая форма имеет свои диагностические особенности. Так, при низком расположении пельвиоректальных абсцессов (над мышцей, поднимающей задний проход — m. levator ani) заподозрить патологию можно сравнительно рано. Обычное пальцевое ректальное исследование позволяет врачу определить характерное выбухание стенки кишки.
Ретроректальный парапроктит стоит особняком. Его этиология связана с занесением инфекции в лимфатические узлы (лимфогенный путь). Первично гнойник формируется в клетчатке позади прямой кишки. В дальнейшем он способен спускаться в ишиоректальную клетчатку, вызывая там флегмонозное воспаление.
Хирургическое лечение и послеоперационный период
При гнилостно-некротическом парапроктите применяется радикальная хирургическая тактика. Объем операции заключается в полном иссечении омертвевшей клетчатки строго в пределах здоровых тканей. Для адекватного дренирования раны выполняют 2–3 дополнительных разреза кожи и подкожной клетчатки. Выбор хирургического доступа зависит от локализации (например, применяются специфические доступы при ишиоректальном или пельвиоректальном абсцессах).
Послеоперационное ведение:
- Режим: Пациенту назначается строгий постельный режим.
- Осложнения: Нередко возникает рефлекторная задержка мочи.
- Лечение задержки мочи: Для купирования этого состояния применяют грелку на область мочевого пузыря или внутривенное введение 5–10 мл 40% раствора уротропина (метенамина).
Пять форм парапроктита сверху вниз (снаружи внутрь): Подкожный, Подслизистый, Ишиоректальный, Пельвиоректальный, Ретроректальный.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем ретроректальный парапроктит отличается от пельвиоректального?
Ретроректальный парапроктит отличается первичной локализацией гнойника (позади прямой кишки) и лимфогенным путем инфицирования (через лимфатические узлы).
Как на ранних этапах выявить пельвиоректальный абсцесс?
При низком расположении над m. levator ani его можно определить с помощью пальцевого ректального исследования по характерному выбуханию стенки кишки.
Какова хирургическая тактика при гнилостно-некротическом парапроктите?
Требуется полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей и адекватное дренирование с помощью 2–3 дополнительных разрезов.
Как бороться с рефлекторной задержкой мочи после операции?
Используют грелку на область мочевого пузыря или внутривенно вводят 5–10 мл 40% раствора уротропина (метенамина).
Что ещё разобрать по теме
- Техника вскрытия забрюшинных флегмон (разрезы по Пирогову и Шевкуненко)
- Схемы доступов при ишиоректальном и пельвиоректальном абсцессах
- Особенности вскрытия гнойника при параколите и абсцессе подвздошной мышцы
- Анатомия фасциальных пространств таза и пути затекания гноя
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острый парапроктит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.