Гнойные процессы нижней конечности
Хирургическая анатомия гнойных очагов на ногах напрямую связана с расположением крупных мышечных массивов и сосудисто-нервных пучков.
На бедре воспаление чаще всего локализуется в толще латеральной широкой мышцы (m. vastus lateralis) или прямой мышцы бедра (m. rectus femoris). Также характерно развитие флегмон в области основного сосудистого пучка и седалищного нерва. Всего в этой области выделяют ряд ключевых мышц, вовлечение которых возможно при обширном нагноении: медиальную широкую (m. vastus medialis), портняжную (m. sartorius), нежную (m. gracilis), полуперепончатую и полусухожильную (m. semimembranosus, m. semitendinosus), длинную головку двуглавой мышцы (caput longum m. biceps femoris), а также большую и длинную приводящие мышцы (m. adductor magnus et longus).
На голени костную основу образуют большеберцовая (tibia) и малоберцовая (fibula) кости. Мышечный аппарат представлен передней большеберцовой мышцей (m. tibialis anterior), длинным разгибателем пальцев (m. extensor digitorum longus), длинной и короткой малоберцовыми (mm. peroneus longus et brevis) и камбаловидной мышцами (m. soleus). Флегмоны голени обычно концентрируются в зонах прохождения передних и задних большеберцовых сосудов (vasa tibialis anteriora, vasa tibialis posteriora).
Клетчаточные пространства кисти
Кисть имеет сложную слоистую структуру, определяющую направления, по которым может распространяться гной.
- Глубокое клетчаточное пространство: располагается между глубокой фасцией с межкостными мышцами (образуют дно) и сухожилиями сгибателей (составляют крышу). Внутри залегает глубокая артериальная ладонная дуга. Гной отсюда распространяется проксимально (через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова) или дистально (через каналы червеобразных мышц на тыльную поверхность II–V пальцев и во 2–4 межпальцевые промежутки).
- Поверхностное клетчаточное пространство: содержит поверхностную ладонную дугу, артерии пальцев и срединный нерв.
Также на ладони существуют изолированные фасциальные ложа:
- Внутреннее ложе (hypothenar): находится между собственной фасцией, передней поверхностью V пястной кости и фасциальной перегородкой. Содержит мышцы возвышения мизинца и глубокие ветви локтевого сосудисто-нервного пучка.
- Наружное ложе (thenar): ограничено изнутри местом прикрепления фасции к III пястной кости, а снаружи — боковой поверхностью I пястной кости. Внутри лежат мышцы возвышения большого пальца.
Связующим звеном между тканями ладони и предплечья является карпальный канал, пропускающий срединный нерв и сухожилия сгибателей.
Синовиальные влагалища и их хирургия
Сухожилия сгибателей на ладонной поверхности окружены синовиальными влагалищами. Для II–IV пальцев эти влагалища полностью изолированы.
Лучевое влагалище (для длинного сгибателя I пальца) начинается на 2–3 см выше шиловидного отростка лучевой кости, проходит через карпальный канал и оканчивается у основания ногтевой фаланги большого пальца. Локтевое влагалище (общее) вмещает сухожилия II–V пальцев. В проксимальной части оно образует широкий мешок на уровне пястно-фаланговых сочленений, а дистально сужается, достигая основания ногтевой фаланги только V пальца.
При развитии тендовагинита требуется экстренное вскрытие. Разрезы на основной и средней фалангах делают прерывистыми односторонними или парными линейно-боковыми. Дренирование выполняют поперечно с помощью окончатой трубки. Крайне важно проводить трубку строго над сухожилием, чтобы не травмировать его брыжейку (мезотенон), отвечающую за кровоснабжение.
При U-образной (перекрестной) флегмоне воспаление переходит с одного края кисти на другой. Для лечения требуется массированное дренирование сразу трех областей: лучевой сумки (I палец), локтевой сумки (V палец) и глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова-Парона).
Радикальные операции и необычные этиологии
Самым грозным гнойным поражением пальца является пандактилит — расплавление всех его структур. Если консервативная терапия II–V пальцев не дает эффекта, показана радикальная операция — экзартикуляция пальца, чтобы предотвратить генерализацию инфекции. Однако при пандактилите большого (I) пальца тактика иная. Хирург обязан максимально сохранять палец. Даже при полной потере способности сгибаться и разгибаться, первый палец обеспечивает жизненно важную функцию противостояния. Его утрата критически снижает общую функциональность кисти и приводит к инвалидизации.
Вскрытие флегмон областей thenar и hypothenar производят с учетом расположения "запретной зоны" кисти, используя сквозные или локальные дренажи.
Наконец, стоит помнить о глубоких гнойных процессах шеи, которые могут распространяться ниже. Их частой причиной становятся инородные тела (булавки, иглы, острые предметы), повреждающие стенку шейного отдела пищевода или глотки. Это вызывает развитие параэзофагита и паратрахеита, что требует своевременного извлечения предмета и противовоспалительной терапии.
Для дренирования U-образной флегмоны запомните правило «1–5–П»: вскрываем лучевую сумку (I палец), локтевую сумку (V палец) и пространство Пирогова (предплечье).
Вопросы с занятий и экзамена
Куда прорывается гной из глубокого клетчаточного пространства кисти?
Проксимально гной уходит через карпальный канал в пространство Пирогова на предплечье. Дистально — через каналы червеобразных мышц на тыл II–V пальцев и в межпальцевые промежутки.
Как правильно устанавливать дренаж при тендовагините?
Используется окончатая трубка, которая проводится в поперечном направлении. Ее необходимо располагать строго над сухожилием, чтобы избежать повреждения мезотенона.
Почему при пандактилите первого пальца стараются избежать экзартикуляции?
Потеря первого пальца ведет к утрате функции противостояния, что критически снижает трудоспособность кисти. Даже полностью неподвижный большой палец лучше, чем его отсутствие.
Где чаще всего локализуются флегмоны на бедре?
Гной скапливается в латеральной широкой и прямой мышцах бедра, а также в пространствах вокруг магистрального сосудистого пучка и седалищного нерва.
Что ещё разобрать по теме
- Границы и анатомия глубокого пространства Пирогова-Парона на предплечье
- Расположение сосудисто-нервных пучков на бедре и голени
- Топография «запретной зоны» кисти и безопасные доступы
- Консервативная терапия на ранних стадиях пандактилита
- Анатомия шейного отдела пищевода в контексте параэзофагита
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гнойные заболевания конечностей и кисти» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.