Гнойный плеврит

Классификация и этиология

Гнойный плеврит редко бывает первичным (в основном при проникающих ранениях). В зависимости от расположения гноя выделяют свободный (тотальный, средний, небольшой) и осумкованный плеврит. Осумкованные формы могут быть многокамерными или однокамерными (верхушечный, пристеночный, базальный, парамедиастинальный, междолевой).

По характеру экссудата различают гнойный, гнилостный, гнойно-гнилостный плеврит, а также состояния с примесью воздуха (пиопневмоторакс) или крови (гемопиоторакс).

Основные причины развития:

• Абсцесс легкого — наиболее частая причина. Может происходить прорыв гнойника или лимфогенное инфицирование.
• Пневмонии — парапневмонический (в разгар болезни) и метапневмонический (после разрешения пневмонии, встречается чаще) плевриты.
• Гангрена легкого — приводит к развитию гнилостного воспаления.
• Травмы — инфицирование гемопневмоторакса.
• Внелегочные очаги — аппендицит, панкреатит, сепсис (инфекция заносится лимфогенно или гематогенно).

Заболевание, вызванное смешанной микрофлорой (например, стафилококк и пневмококк), протекает значительно тяжелее.

Патогенез и осложнения

При проникновении высоковирулентной флоры в плевральной полости начинается гиперемия, отек и обильная экссудация. Плевра покрывается слоем фибрина и инфильтрируется лейкоцитами. Гибель лейкоцитов приводит к образованию гноя.

Экссудат в полости имеет характерную стратификацию: сверху располагается прозрачная жидкость, в среднем слое — жидкий гной, а на дне — густой гной с крошковидными массами фибрина и детрита. Отложение фибрина способствует склеиванию листков плевры, что может привести к осумкованию процесса.

Скопление жидкости вызывает компрессионный синдром: легкое сдавливается, а средостение смещается в здоровую сторону, что нарушает гемодинамику и дыхание.

Возможные осложнения:

• Empyema necessitatis (эмпиема «по необходимости») — расплавление париетальной плевры и прорыв гноя в подкожную клетчатку грудной клетки.
• Бронхоплевральный свищ — расплавление стенки бронха.
• Развитие плотной фиброзной ткани (шварт) при позднем начале лечения, что ведет к хронизации процесса и сохранению остаточной полости.
• Плевральный шок — возникает при резком прорыве субплеврального абсцесса.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы зависят от объема экссудата и складываются из признаков основного заболевания, гнойной интоксикации и сдавления соседних органов.

• Жалобы: в начале процесса беспокоит выраженная колющая боль в боку, которая по мере накопления жидкости сменяется чувством тяжести и распирания. Характерен упорный, мучительный кашель, усиливающийся по ночам в положении на больном боку.
• Объективно: пациент принимает вынужденное положение (полусидя), наблюдается акроцианоз, одышка (до 30–40 дыхательных движений в минуту), отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
• Физикально: голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно определяется тупость (с верхней границей по косой линии Эллис-Дамуазо), выявляются треугольники Гарленда и Грокко-Раухфуса. Дыхательные шумы над экссудатом резко ослаблены или отсутствуют.

В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, рост СОЭ. На рентгенограмме экссудативный плеврит дает косую линию затемнения, тогда как при пиопневмотораксе (гной + свободный воздух) определяется горизонтальный уровень жидкости.

Принципы лечения и плевральная пункция

Главная цель терапии — соприкосновение и сращение листков плевры с полной облитерацией гнойной полости. Фактор времени критичен: раннее удаление гноя предотвращает необратимые фиброзные изменения в спавшемся легком.

Лечение начинается с диагностической и лечебной плевральной пункции:

1. Точка прокола: типично 8-е или 9-е межреберье между лопаточной (l. scapularis) и задней подмышечной (l. axillaris posterior) линиями. При осумкованном процессе точку определяют рентгенологически.
2. Техника: после местной анестезии 0,5% раствором прокаина толстую иглу (1–2 мм) проводят строго по верхнему краю нижележащего ребра (чтобы не повредить межреберные сосуды). Прокол париетальной плевры ощущается как «провал».
3. Оснащение: обязательно использование трехходового крана или трубки с зажимом. Это исключает засасывание атмосферного воздуха и развитие ятрогенного пиопневмоторакса.
4. Правила эвакуации: гной следует удалять медленно до появления отрицательного давления в шприце. Быстрое опорожнение вызывает резкое падение внутриплеврального давления (гиперемия ex vacue), стремительное смещение средостения и может спровоцировать шок.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Осумкованные формы плеврита: базальный, верхушечный, парамедиастинальный
• Физикальные феномены: треугольники Гарленда и Грокко-Раухфуса
• Формирование остаточной полости и хронизация гнойного плеврита
• Бактериологическое исследование экссудата и принципы антибактериальной терапии
• Хирургическое дренирование и санация плевральной полости

Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.