Причины и механизм развития
В основе патогенеза лежит всасывание (резорбция) токсичных продуктов гнойно-гнилостного распада тканей. Пусковую роль всегда играет первичный гнойный очаг. Процесс приобретает генерализованный характер, когда объем скопившегося гноя слишком велик, и защитный грануляционный вал не успевает ограничить инфекцию. Дальнейшее распространение идет гематогенным или лимфогенным путем.
Развитию тяжелого токсикоза способствуют нерассасывающиеся субстраты в ране:
- Некротические ткани и костные секвестры.
- Размозженные фасции и сухожилия.
- Инородные тела (пули, осколки, фрагменты одежды).
Наличие таких объектов без адекватного дренирования гнойных карманов и затеков непрерывно поддерживает системную реакцию.
Клинические формы
В зависимости от течения и наличия метастазов выделяют несколько вариантов:
- Острый сепсис (септицемия). Характеризуется резким началом при наличии первичного гнойника. Сопровождается проливным потом, ознобами и высокой лихорадкой. У пациентов часто возникает желтушность (иктеричность) склер и кожи, увеличиваются печень и селезенка (гепатоспленомегалия).
- Септикопиемия. Главный критерий диагностики — появление вторичных (метастатических) гнойных очагов в подкожной клетчатке, коже или легких на фоне острой септицемии.
- Молниеносная форма. Симптомы нарастают катастрофически быстро. Часто первоисточником выступают фурункулы или карбункулы лица. Возникает выраженный отек лица (глаз на стороне поражения может полностью закрыться), пульс ускоряется до 120–140 уд/мин, температура достигает 40 °C. Характерны нарушения со стороны ЦНС: первоначальное возбуждение сменяется апатией, а к 2–3 дню возможна потеря сознания.
Особенности диагностики
Важнейшую роль в постановке диагноза играют характер лихорадки и лабораторные показатели.
Температурная кривая:
- При септицемии разница между утренней и вечерней температурой минимальна (0,5–1 °C).
- При септикопиемии лихорадка волнообразная: вскрытие метастаза дает снижение до субфебрилитета, а формирование нового очага вызывает скачок до 39–40 °C.
- Хроническое течение дает иррегулярную кривую без закономерностей.
Общий анализ крови: Изменения в крови стойкие и прогрессирующие. Очень быстро развивается анемия (гемоглобин падает ниже 70–80 г/л, эритроциты снижаются до $3,0 \times 10^{12}$/л, появляются анизоцитоз и пойкилоцитоз). На фоне нейтрофильного лейкоцитоза ($8,0–15,0 \times 10^9$/л) резко падают лимфоциты и эозинофилы, вплоть до анэозинофилии. СОЭ повышается до 60–80 мм/ч. Неблагоприятные признаки: сдвиг формулы влево (появление миелоцитов и юных форм) и токсическая зернистость нейтрофилов.
Бактериологический посев: Исследование крови имеет высокую ценность, однако отрицательный результат не опровергает диагноз. Забор крови проводят строго до начала антибиотикотерапии (или через 12 часов после введения препаратов), оптимально — на пике озноба.
Осложнения и лечение
Длительный синдром системной воспалительной реакции (ССВР) приводит к полиорганной недостаточности. Развиваются интерстициальный нефрит, гепатит, язвенно-некротический колит и спленомегалия. В легких могут возникнуть абсцессы, инфаркты или пневмония.
Крайне отягощают прогноз специфические осложнения:
- Бактериально-токсический (септический) шок. Острая циркуляторная недостаточность из-за массированного воздействия токсинов на клеточный метаболизм.
- Септический эндокардит. Преимущественно поражает двустворчатый клапан. Оторвавшиеся тромбы могут стать причиной инфарктов органов или гангрены конечностей.
- Септические кровотечения. Бывают диапедезными (из-за проницаемости стенки) или аррозивными (разрушение сосуда гноем).
Принципы лечения: Основа терапии — это своевременное хирургическое вмешательство. Необходимо выполнить полноценную санацию первичного и вторичных очагов: иссечь нежизнеспособные ткани, вскрыть затеки, провести адекватное дренирование. Дезинтоксикационная и антибактериальная консервативная терапия применяются только на фоне проведенного хирургического лечения.
Запомнить стадии развития процесса можно по аббревиатуре: Очаг $\rightarrow$ ССВР $\rightarrow$ ПОН $\rightarrow$ Метастазы. Сначала возникает первичный гнойник, затем системная воспалительная реакция, она переходит в полиорганную недостаточность и заканчивается отсевом гнойных метастазов.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между септицемией и септикопиемией?
Септицемия характеризуется острым токсикозом без формирования вторичных очагов. При септикопиемии на фоне острой инфекции в различных органах (коже, легких) формируются новые гнойные метастазы, что дает характерную волнообразную лихорадку.
Исключает ли стерильный посев крови диагноз сепсиса?
Нет. Бактериологическое исследование очень информативно, но отсутствие роста микроорганизмов в пробирке (особенно если пациент уже начал принимать антибиотики) не отменяет клинический диагноз генерализованной инфекции.
Что относится к неблагоприятным изменениям в анализе крови?
Плохим прогностическим признаком является появление токсической зернистости нейтрофилов, полное исчезновение эозинофилов (анэозинофилия) и сильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением миелоцитов и юных форм.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и стадии бактериально-токсического шока
- Особенности развития септического эндокардита
- Механизмы диапедезных и аррозивных кровотечений
- Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) в хирургии
- Правила первичной хирургической обработки гнойных ран
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Сепсис» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.