Причины и механизм развития (патогенез)
Заболевание вызывают различные микроорганизмы. Чаще всего это неспецифическая флора (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтеробактерии) или микробные ассоциации. Значительно реже встречаются специфические инфекции (туберкулез, брюшной тиф, сифилис) и грибковые поражения (актиномицеты). Инфекция заносится в костный мозг с током крови (гематогенно) из первичных очагов: фурункулов, воспаленных миндалин, кариозных зубов или флегмон.
Развитие болезни объясняют две основные концепции:
- Эмболическая теория Боброва-Лексера: связывает оседание бактерий в эпифизах и метафизах с замедленным кровотоком в их густой петлистой капиллярной сети, характерной для детского возраста.
- Аллергическая теория С.М. Дерижанова: утверждает, что для начала гнойного процесса одной бактериемии мало. Обязательным условием является сенсибилизация организма (измененная реактивность) вследствие перенесенных ранее инфекций или воздействия продуктов распада.
Внутри кости гной распространяется по костномозговому каналу и через остеоны выходит под надкостницу, отслаивая ее. Из-за воспаления, повышения давления и отслойки надкостницы нарушается кровоснабжение, что ведет к некрозу кости и формированию секвестров (омертвевших участков). Вскоре гнойник прорывается в мягкие ткани, формируя параоссальную флегмону, а затем вскрывается наружу с образованием свищей.
Формы острого гематогенного остеомиелита
Заболевание начинается внезапно с резкой, распирающей боли в конечности, которая становится невыносимой при малейшем движении. Возникают тахикардия, вялость, бледность кожных покровов и высокая лихорадка. В зависимости от тяжести выделяют три формы:
- Токсическая (молниеносная): встречается редко. Преобладает мощнейшая септическая интоксикация. Процесс развивается стремительно, местные изменения в костях не успевают сформироваться, пациент может погибнуть в первые сутки.
- Септикопиемическая (тяжелая): гнойно-деструктивные очаги появляются одновременно в нескольких костях за короткое время. Характерно развитие метастатических абсцессов во внутренних органах (печень, легкие, почки).
- Местная: самая распространенная. Интоксикация выражена слабее, на первый план выходят местные симптомы в области одного гнойного очага. Чаще всего эта форма переходит в хроническую стадию.
Хронический остеомиелит
Хроническая форма характеризуется волнообразным течением: фазы ремиссии сменяются рецидивами на фоне переохлаждения, травм или ослабления иммунитета.
Главные диагностические маркеры хронического процесса:
- Наличие костного секвестра или остеомиелитической полости;
- Функционирующий гнойный свищ;
- Признаки остеосклероза на рентгенограмме.
Во время рецидива состояние больного ухудшается. Если старый свищ закрыт, гной начинает скапливаться внутри: появляется гиперемия кожи, сильная боль, ткани уплотняются, возникает симптом флюктуации, пока гнойник снова не прорвет кожу.
Особым вариантом является фиброзный остеомиелит (паностит). При нем нет деструкции и секвестров: костный мозг замещается соединительной тканью, которая со временем склерозируется и почти полностью метаплазирует в кость.
Принципы диагностики и лечения
Диагноз подтверждают рентгенографией (основной метод визуализации секвестров и полостей), фистулографией (исследование направления свищевых ходов) и обязательным микробиологическим посевом. Также проводят иммунологические тесты, где отмечается снижение титра комплемента и фагоцитарной активности.
Консервативная терапия: включает мощную антибиотикотерапию остеотропными препаратами (линкомицин, гентамицин) внутрикостно или регионарно, иммунотерапию (гипериммунная плазма, гамма-глобулин), дезинтоксикацию и строгую иммобилизацию.
Хирургическое лечение:
- В острой стадии: раннее декомпрессивное дренирование. В кости высверливают несколько фрезевых отверстий, через которые устанавливают дренажи для постоянного лаважа антисептиками (хлоргексидин, гипохлорит натрия) в течение 7–10 суток.
- В хронической стадии: показана радикальная операция — некрэктомия (секвестрэктомия). Удаляют все секвестры, грануляции и иссекают свищи. Затем проводят пластику образовавшейся полости, чаще всего используя полноценный мышечный лоскут на проксимальной питающей ножке. Рану ушивают и налаживают длительное активное промывное дренирование с вакуумированием.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при остеомиелите отмирает участок кости?
Из-за гнойного воспаления, отека и отслойки надкостницы критически нарушается местное кровоснабжение. Это приводит к кислородному голоданию (ишемии) и некрозу участка кости, который со временем отделяется, формируя секвестр.
Что такое мышечная пластика при остеомиелите?
Это хирургический метод закрытия остаточной костной полости после удаления гноя и секвестров. В дефект плотно укладывают лоскут из близлежащей мышцы на сохраненной питающей ножке, чтобы ликвидировать «мертвое пространство».
Зачем при остеомиелите накладывают фрезевые отверстия?
Это метод декомпрессии. Отверстия позволяют выпустить гной из костномозгового канала, снизить внутрикостное давление (что снимает острую боль и предотвращает некроз) и наладить проточное промывание антисептиками.
Что ещё разобрать по теме
- Клиническая картина острой гнойной интоксикации у подростков
- Хирургическая техника формирования мышечного лоскута на ножке
- Биополимерные материалы и хондропластика в лечении остеомиелита
- Особенности иммунологического статуса при хронической форме болезни
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Остеомиелит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.