Причины и пути распространения инфекции
Гнойное воспаление брюшины чаще всего становится грозным осложнением других хирургических патологий. В более чем 50% случаев виновником выступает острый аппендицит. Также воспаление провоцируют холецистит, ущемленные грыжи, панкреатит, прободные язвы и перфорация опухолей желудочно-кишечного тракта.
Инфекция может попадать в брюшную полость несколькими путями:
- Прямой переход: контактное распространение с воспаленного органа.
- Прорыв полого органа: при травмах (например, тупой удар или ножевое ранение) или некрозе стенки изливается содержимое, богатое полимикробной флорой.
- Транслокация бактерий: проникновение микробов через стенку кишки без макроперфорации. Это происходит при нарушении кровообращения (тромбоз, непроходимость кишечника).
- Асептическое воспаление: химическое воздействие (желчь, йод, спирт) или высыхание брюшины при долгой операции. Однако без должного вмешательства к нему быстро присоединяется бактериальная флора, вызывая гнойный процесс.
Стадии клинического течения
Клиническая картина стремительно меняется по мере прогрессирования эндотоксикоза и истощения компенсаторных механизмов организма.
- Реактивная стадия (12–24 часа). Организм активно борется. Пациент испытывает интенсивную боль, которая изначально локализована у источника, но постепенно захватывает весь живот. Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление повышено. Локально: живот втянут или не участвует в дыхании, определяется резкая болезненность, симптом Щёткина-Блюмберга и выраженный мышечный дефанс.
- Токсическая стадия (24–48 часов). На первый план выходит тяжелая интоксикация. Развивается парез ЖКТ: живот вздут (метеоризм), перистальтические шумы пропадают. Боль и мышечное напряжение парадоксально ослабевают. Больной вял, пульс слабый, давление падает, начинается частая рвота кишечным содержимым.
- Терминальная стадия (более 48–72 часов). Развивается полиорганная недостаточность. Возможен токсический психоз. Наблюдается facies Hippocratica (лицо Гиппократа): запавшие глаза, землисто-серый цвет кожи, холодный пот. Живот резко вздут, аускультативно — «гробовая тишина». Температура тела падает, пульс нитевидный, снижается выработка мочи (олигурия).
Характер выпота и специфика флоры
Экссудат может быть серозным, гнойным, фибринозным, геморрагическим или ихорозным. Его свойства сильно зависят от микрофлоры:
- Кишечная палочка (*E. coli)* стимулирует выпадение фибрина, что способствует склеиванию листков брюшины и отграничению очага.
- Стрептококк вызывает выработку жидкого гноя с малым количеством фибрина, процесс быстро принимает разлитой характер без образования спаек.
- Гнилостная микрофлора (при гангрене органов) дает ихорозный экссудат грязно-серого цвета с хлопьями фибрина и резким зловонным запахом.
Патофизиология и хирургическая тактика
Парез кишечника приводит к застою содержимого, брожению и гниению. Происходит зияние привратника: токсичное кишечное содержимое забрасывается в желудок, провоцируя обильную рвоту. Обмен веществ сдвигается в сторону катаболизма, формируется тяжелая гипопротеинемия и солевой дефицит. Развивается клеточная дегидратация и критическое несоответствие между объемом сосудистого русла и ОЦК.
Радикальное хирургическое лечение включает санацию брюшной полости. Один из методов — программируемая релапаротомия с формированием лапаростомы (вшивание застежки-молнии). Этот метод «открытого живота» позволяет регулярно расстегивать рану, удалять гной и промывать полость антисептиками. Также применяют перитонеальный диализ, укладывая пациента в положение Фаулера (полусидя), чтобы гной стекал в малый таз для адекватного дренирования.
Для стадий перитонита запомните триаду «напряжение — вздутие — тишина»: в реактивную стадию мышцы напряжены (дефанс), в токсическую живот вздувается из-за пареза, а в терминальную наступает «гробовая тишина».
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое симптом Щёткина-Блюмберга и как его проверяют?
Это признак раздражения брюшины. Врач плавно и осторожно надавливает рукой на брюшную стенку, а затем резко одергивает кисть. Если при отдергивании боль резко усиливается — симптом считается положительным.
Почему в токсической стадии боль в животе может уменьшиться?
Боль и защитное напряжение мышц временно ослабевают из-за нарастающей тяжелой интоксикации и развития глубокого пареза кишечника, при этом общее состояние пациента критически ухудшается.
Зачем пациенту с перитонитом придают положение Фаулера?
Полусидячее положение с приподнятым головным концом нужно для того, чтобы воспалительный экссудат под действием силы тяжести стекал в нижние отделы брюшной полости, откуда его легче эвакуировать через дренажи.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы отграничения воспаления и роль фибрина в образовании спаек
- Особенности болевого синдрома и френикус-симптом при различных локализациях
- Инструментальная диагностика: чаши Клойбера и свободный газ на рентгенограмме
- Глубина поражения тканей и риск вторичной перфорации органа
- Системные изменения внутренних органов на фоне тяжелой токсемии
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перитонит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.