Парапроктит

Этиология и пути распространения инфекции

Гнойно-воспалительный процесс в тазовой и забрюшинной клетчатке чаще всего носит вторичный характер. К основным первичным источникам инфекции относятся:

• Острый аппендицит.
• Остеомиелит костей таза и позвоночника.
• Воспалительные заболевания почек (пионефроз, карбункул почки).
• Перфорация ободочной кишки (на фоне травмы или опухолевого процесса).

Чаще всего инфекция распространяется контактным или лимфогенным путем (в этом случае процесс манифестирует с аденофлегмоны). Гематогенное инфицирование встречается крайне редко.

Распространение гнойного процесса строго обусловлено анатомическим строением. Экссудат продвигается по естественным щелям в фасциях или разрушает их. Например, типичный путь распространения гноя идет по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы (m. iliopsoas) в подвздошную ямку, а затем через мышечную лакуну выходит на бедро. В запущенных случаях возможен прорыв гнойника в прямую кишку, свободную брюшную или даже плевральную полость.

Классификация и клиническая картина

В зависимости от пораженного отдела клетчатки выделяют четыре основные формы парапроктита. Каждая из них имеет свои особенности течения и топики.

1. Подкожный парапроктит

Очаг располагается под кожей около заднепроходного отверстия. Пациенты жалуются на резкую боль в анальном канале, которая значительно усиливается при дефекации. Наблюдается повышение температуры тела. Объективно определяется отчетливая болезненная припухлость и гиперемия кожи. При абсцедировании выявляется положительный симптом флюктуации.

1. Ишиоректальный парапроктит

Процесс захватывает глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин. Характеризуется тяжелым течением с выраженной интоксикацией, высокой температурой и ознобом. Боль носит пульсирующий характер. Инфекция может переходить позади прямой кишки на противоположную сторону (подковообразный парапроктит), доходить до предстательной железы и распространяться вверх. В развернутой стадии диагноз облегчают отек и гиперемия кожи.

1. Подслизистый парапроктит

Гнойник формируется в подслизистом слое прямой кишки, выше заднепроходных столбов (Морганьи). Боль здесь менее интенсивна по сравнению с подкожной формой. При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается отечность и болезненность.

1. Пельвиоректальный парапроктит

Самая редкая и наиболее тяжелая форма. Гнойник локализуется высоко над тазовым дном (выше m. levator ani). Главная опасность начальной стадии — полное отсутствие наружных признаков воспаления, что сильно затрудняет диагностику. В дальнейшем процесс перфорирует мышцу, поднимающую задний проход, и опускается ниже.

Общая симптоматика и диагностика

Начальный период заболевания часто протекает нетипично. Первичные симптомы носят общий характер: озноб, лихорадка, головная боль, слабость. Из-за этого парапроктит и другие флегмоны таза в первые дни могут маскироваться под грипп, тиф или паратиф. Местные симптомы (боль, припухлость) присоединяются позже.

Характер боли зависит от локализации процесса (параколит, паранефрит, абсцесс подвздошной ямки). Боль часто бывает разлитой, усиливается при попытке встать, сесть, повернуться на бок или ротировать бедро. При ходьбе пациенты принимают вынужденное положение: сгибаются вперед и в больную сторону. Если в процесс вовлечена m. iliopsoas, возникает псоас-симптом — сгибательная контрактура бедра.

Для диагностики глубоких форм (например, начальной стадии ишиоректального парапроктита), когда внешних признаков нет, обязательно применяется бимануальное исследование. Врач вводит один палец в прямую кишку, а другим пальпирует область снаружи, выявляя болезненный инфильтрат.

Лечебная тактика

Консервативное лечение Показано исключительно на самой ранней стадии (стадия инфильтрации), когда имеется лишь небольшой инфильтрат в перианальной области без гнойного расплавления. Применяются теплые сидячие ванны с раствором перманганата калия, поясничная новокаиновая блокада и тепловые процедуры (грелки, УВЧ). Важно: любые тепловые процедуры обязательно должны сочетаться с антибиотикотерапией.

Хирургическое лечение При формировании гнойника принцип один — раннее экстренное вмешательство. Операция включает:

1. Вскрытие гнойника.
2. Удаление гноя и некротизированных тканей.
3. Обязательную пальцевую ревизию полости.
4. Разделение тканевых перемычек.
5. Дренирование.

Предпочтительными считаются полулунный и радиальный разрезы, так как они наименее травматичны и обеспечивают хорошее зияние раны для оттока экссудата (например, радиальный — для перианального абсцесса, дугообразный — для ишиоректального и ретроректального).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности распространения гноя по ходу пояснично-подвздошной мышцы
• Сходство и различия в клинике паранефрита и параколита
• Хирургическая тактика при подковообразном парапроктите
• Дифференциальная диагностика начальной стадии парапроктита с тифом и паратифом
• Техника выполнения поясничной новокаиновой блокады

Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.