Глубокие флегмоны конечностей

Патогенез и пути распространения

Глубокие флегмоны представляют собой тяжелое гнойное воспаление, которое локализуется глубоко в тканях конечностей. В зависимости от отношения к фасциальным структурам, выделяют два основных типа: субфасциальные флегмоны, развивающиеся непосредственно под собственной фасцией, и межфасциальные, расположенные между различными листками фасций.

Патологический процесс отличается высокой агрессивностью и никогда не остается локализованным. Он активно распространяется по естественным анатомическим путям — клетчаточным пространствам. Основными путями миграции гноя служат межмышечные промежутки и околососудистые (паравазальные) тракты.

Развитие флегмоны — это стадийный процесс, который последовательно проходит три этапа:

1. Серозный отек — начальная реакция тканей на внедрение инфекции.
2. Гнойная инфильтрация — пропитывание пораженных тканей лейкоцитами и воспалительным экссудатом.
3. Гнойное расплавление с некрозом — необратимая гибель и деструкция вовлеченных структур. Этому процессу подвергаются мышцы, фасции и жировая клетчатка.

В некоторых случаях защитные силы организма способны отграничить воспаление. Если это происходит, на месте разлитой флегмоны формируется один или сразу несколько локальных абсцессов.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание всегда носит острый характер и отличается стремительным развитием. Клиническая картина складывается из выраженных общих и местных симптомов.

Общая симптоматика обусловлена тяжелой гнойной интоксикацией. У пациента наблюдается разлитая, интенсивная боль в пораженной конечности. Температура тела резко повышается до 39–40 °С, сопровождаясь сильнейшим ознобом. Характерны общая слабость, вялость и полная потеря аппетита. При крайне тяжелом течении интоксикация настолько велика, что у больного может наблюдаться спутанное сознание.

Местные проявления зависят от глубины расположения гноя. В первую очередь обращает на себя внимание выраженный отек и сильное напряжение тканей, особенно кожных покровов. Объем пораженной конечности значительно увеличивается, что является прямым следствием нарушения венозного оттока. В воспалительный процесс быстро вовлекается лимфатическая система: при пальпации определяются увеличенные и резко болезненные регионарные лимфатические узлы.

Диагностика во многом зависит от топографии гнойника. Если флегмона располагается относительно поверхностно (например, в области бедренного треугольника), диагностика значительно облегчена. В таких случаях визуально определяется припухлость, выраженная гиперемия кожи, а при пальпации выявляется положительный симптом флюктуации. При более глубоком расположении классические кожные симптомы могут отсутствовать, и на первый план выходит топографическая анатомия фасциальных лож и сосудисто-нервных пучков.

Хирургические доступы на верхней конечности

Лечение глубоких флегмон требует точного знания топографии поперечных срезов конечностей, расположения фасциальных лож и сосудисто-нервных пучков. Вскрытие гнойников проводится с использованием специализированных хирургических доступов, минимизирующих риск повреждения важных структур.

Для верхней конечности применяются следующие оперативные разрезы:

• Переднелатеральный доступ используется для безопасного обнажения диафиза плеча.
• Доступ для вскрытия флегмоны переднего фасциального ложа.
• Разрезы при флегмоне латерального фасциального ложа.
• Доступы при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах.
• Специализированный доступ по Войно-Ясенецкому, который применяется специально для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны.
• Разрезы для адекватного дренирования пространства Пирогова.
• Разрезы при гнойном поражении локтевого влагалища.

При выполнении доступов хирург обязан строго учитывать проекции магистральных сосудов: плечевого сосудистого пучка, а также лучевой и локтевой артерий.

Хирургические доступы на нижней конечности

Для нижней конечности разработаны свои топографически обоснованные доступы, позволяющие безопасно вскрыть глубокие клетчаточные пространства и обеспечить отток гноя:

• Переднелатеральный доступ применяется для подхода к бедренной кости.
• Доступ к переднемедиальной межмышечной флегмоне бедра.
• Доступ к передней межмышечной флегмоне бедра.
• Доступ непосредственно к сосудистому влагалищу.
• Доступ к флегмоне переднего фасциального ложа голени.

Как и на верхней конечности, безопасность оперативного вмешательства обеспечивается точным знанием проекционных линий. На нижней конечности критически важно ориентироваться на проекцию сосудов бедра и проекцию передней большеберцовой артерии.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия фасциальных лож верхней и нижней конечностей
• Проекционные линии магистральных сосудисто-нервных пучков
• Техника выполнения доступа по Войно-Ясенецкому
• Особенности дренирования пространства Пирогова
• Дифференциальная диагностика флегмоны и локального абсцесса

Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.