Причины и механизм развития
Гнойные процессы на кисти чаще всего провоцируются стафилококком (Staphylococcus), хотя иногда встречается и другая микрофлора. Входными воротами для бактерий служат незаметные, «скрытые» микротравмы: мелкие уколы, ссадины или потертости кожи.
Значительно повышает риск воспаления наличие инородных тел, таких как занозы, металлическая стружка или осколки стекла. Патогенез заболевания начинается с внедрения инфекции в область микротравмы или вокруг инородного тела. Сначала в тканях развивается отек и первичная воспалительная инфильтрация, которая в дальнейшем переходит в гнойную стадию.
Процесс может развиваться и первично как глубокий — это происходит при прямых проникающих ранениях, когда инфекция доставляется непосредственно в полость сустава или сухожильное влагалище.
Влияние анатомического строения
Специфика развития воспаления напрямую зависит от сложной анатомии кисти, которая обусловлена многообразием ее функций.
Особую роль играет строение подкожной клетчатки. На ладонной поверхности присутствуют прочные вертикальные соединительнотканные тяжи. Из-за них гнойный экссудат не может свободно распространяться по плоскости под кожей. Вместо этого воспаление устремляется вглубь тканей — к сухожилиям, суставам и костям. Это объясняет, почему поверхностные инфекции часто приводят к вторичному развитию глубоких форм (например, суставному или сухожильному панарицию).
Совершенно иное строение имеет кожа тыльной поверхности кисти. Она отличается высокой эластичностью и подвижностью, легко растягивается и собирается в складки, а подкожная клетчатка здесь развита крайне слабо.
Патогенез поражения сухожилий
Синовиальные влагалища сухожилий играют ключевую роль в прогрессировании гнойных осложнений. Важно отметить топографию влагалищ II, III и IV пальцев: они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений, заканчиваются у основания ногтевых фаланг и полностью изолированы друг от друга.
Механизм гибели сухожилия при воспалении:
- Накопление экссудата. Воспалительная жидкость начинает скапливаться в замкнутом пространстве между висцеральным и париетальным листками синовиального влагалища.
- Компрессия. Возрастающее давление приводит к сдавлению брыжеечки сухожилия (mesotenon) и проходящих внутри нее кровеносных сосудов, питающих ткани.
- Некроз. Из-за острого нарушения кровоснабжения формируется сухой некроз — сухожилие погибает.
Единственным способом предотвратить этот процесс является своевременное оперативное вскрытие влагалища. Только так можно устранить сдавление сосудов и сохранить нормальную функцию кисти.
Клиническая картина и диагностика
Заболевание протекает с последовательной сменой стадий: начальной (серозно-инфильтративной) и гнойной (гнойно-некротической). Клиническая картина складывается из общих симптомов (повышение температуры тела) и классических местных признаков: отека, гиперемии, выраженной боли и нарушения функции кисти.
В тяжелых запущенных случаях воспаление может охватить абсолютно все ткани пальца — такое состояние называется пандактилитом.
Для дифференциальной диагностики локализации гнойника хирурги используют метод определения точки максимальной болезненности с помощью пуговчатого зонда. Выделяют следующие характерные зоны:
- Костный панариций: резкая боль в области ногтевой фаланги.
- Суставной панариций: болезненность проецируется строго на межфаланговый сустав.
- Подкожный панариций: максимальная боль на ладонной поверхности пораженной фаланги.
- Сухожильный панариций: болезненность распространяется линейно по ходу сухожильного влагалища.
- Мозольный абсцесс ладони: боль локализуется в дистальной части ладони, прямо над головками пястных костей.
- Тенобурсит I пальца и лучевой сумки: боль по ходу сухожилия сгибателя большого пальца с переходом на возвышение большого пальца (тенар).
- Тенобурсит V пальца и локтевой сумки: болезненность в проекции сгибателя мизинца с переходом на возвышение мизинца (гипотенар).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при панариции гной редко распространяется под кожей вширь?
Это связано со строением подкожной клетчатки ладонной поверхности. В ней есть прочные вертикальные соединительнотканные тяжи, которые направляют прорыв гноя вглубь — к костям и сухожилиям.
Как происходит омертвение сухожилия при воспалении?
Гнойный экссудат скапливается между листками синовиального влагалища и сдавливает брыжеечку сухожилия (mesotenon). Из-за компрессии питающих сосудов наступает нарушение кровоснабжения и сухой некроз.
Как отличить сухожильный панариций от подкожного при осмотре?
Для этого используют пуговчатый зонд. При подкожном панариции максимальная болезненность локализуется на ладонной поверхности одной фаланги, а при сухожильном — боль определяется линейно по всему ходу сухожильного влагалища.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия ладонной поверхности: кожа, фасции и клетчаточные пространства
- Классификация гнойно-воспалительных заболеваний кисти
- Хирургическая тактика и правила вскрытия сухожильных влагалищ
- Особенности строения и топографии синовиальных сумок I и V пальцев
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гнойные заболевания кисти» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.