Бурсит

Морфология и пути инфицирования

Слизистые сумки (bursae) представляют собой ограниченные соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью. Они выстланы эндотелием и в норме выделяют небольшое количество синовиальной жидкости. При скоплении гноя в такой полости развивается острый гнойный бурсит.

Основные виновники гнойного процесса — гноеродные микробы (в первую очередь стафилококки и стрептококки). Значительно реже встречаются специфические возбудители: гонококки, туберкулезная и кишечная палочки, пневмококки.

Инфекция проникает в полость несколькими путями:

• Лимфогенный. Бактерии попадают из расположенных рядом гнойных очагов (рожистое воспаление, карбункул, фурункул, флегмона или остеомиелит).
• Гематогенный. Воспаление становится осложнением общих системных инфекций (грипп, ангина, ревматизм).
• Контактный и травматический. Постоянная механическая травматизация вызывает реактивное воспаление с выделением серозного или серозно-геморрагического экссудата. Если к этому добавляется нарушение целостности кожи (микротравмы) и местная пиодермия, присоединяется инфекция, и процесс быстро переходит в гнойный.

Клиническая картина

Симптоматика гнойного бурсита делится на местные и общие проявления. Наиболее типичная локализация патологии — сумки локтевого, коленного и плечевого суставов.

К местным признакам относятся:

• Округлое опухолевидное выпячивание значительных размеров в проекции пораженной сумки.
• Резкая болезненность при ощупывании.
• Выраженная отечность и гиперемия (покраснение) кожи над припухлостью.
• Локальное повышение температуры.
• Симптом флюктуации (ощущение переливания жидкости), который определяется при значительном скоплении экссудата.
• Функция конечности при этом нарушается лишь незначительно.

Общие симптомы типичны для интоксикационного синдрома: пациента беспокоит общая слабость, температура тела повышается до 38–38,5 °C, а в клиническом анализе крови фиксируется лейкоцитоз.

Если гнойный процесс выходит за пределы стенок, он может распространяться на окружающие мягкие ткани. В результате частичного некроза сумки происходит прорыв гноя, что ведет к развитию подкожных и межмышечных флегмон. В запущенных случаях формируются длительно не заживающие свищи.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Базовый диагноз ставится на основе классических визуальных признаков острого гнойного воспаления. Для подтверждения диагноза и уточнения врачебной тактики обязательно выполняют пункцию полости сумки.

В ходе пункции хирург отсасывает содержимое и направляет гной на бактериологическое исследование. Это необходимо для выявления специфических возбудителей (например, бруцеллезной палочки или гонококка) и подбора адекватной антибактериальной терапии.

Главная задача при постановке диагноза — дифференцировать бурсит от артрита. При воспалении сустава движения резко ограничены из-за боли в самой суставной полости. При бурсите объем движений в суставе полностью сохранен, так как воспалительный процесс строго локализован в пределах слизистой сумки и не затрагивает суставные поверхности.

Принципы лечения и профилактики

На ранних стадиях, а также при затяжном течении острого процесса применяют консервативный подход. Полость пунктируют, полностью аспирируют гной и вводят внутрь антибиотики (часто в комбинации с раствором прокаина). Нередко это приводит к полному излечению.

Если пункции оказываются безуспешными, переходят к хирургическому вмешательству: сумку вскрывают, удаляют весь гной и далее ведут рану по правилам гнойной хирургии (регулярное дренирование, перевязки).

При рецидивирующем гнойном бурсите показана радикальная мера — экстирпация. Это операция, при которой слизистую сумку полностью удаляют под местной анестезией, не вскрывая ее просвет. Техника включает разрез сбоку от сумки и осторожное выделение образования. В завершение рану либо оставляют открытой, либо ушивают наглухо после местного введения антибиотиков.

Существуют также методы химической облитерации: полость вскрывают, частично иссекают и обрабатывают химическими веществами (5% раствор фенола, спиртовой раствор йода) для ускорения заращения.

Для профилактики гнойных форм критически важно вовремя и активно лечить острый серозный бурсит. Основа такого лечения — обязательная иммобилизация: верхнюю конечность фиксируют косыночной повязкой, а на нижнюю накладывают отвердевающую гипсовую или лонгетную повязку.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности специфических бурситов (гонококковый, туберкулезный, бруцеллезный).
• Техника выполнения пункции локтевой и коленной синовиальных сумок.
• Механизм развития реактивного воспаления при постоянной механической травматизации.
• Методика химической облитерации полости: показания и применяемые препараты.
• Правила ведения послеоперационной раны после вскрытия острого гнойного очага.

Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.