Оценка тяжести и предоперационная подготовка
Хотя гнойный перитонит требует экстренной операции, вмешательству всегда предшествует интенсивная предоперационная подготовка. Ее длительность не должна превышать 2 часов. Главные цели этого этапа — восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекция водно-электролитного баланса и поддержание кровообращения. Особое внимание уделяется пациентам пожилого и старческого возраста: из-за тяжелейшей интоксикации у них критически высок риск быстрой декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
Для оценки тяжести состояния больного и прогнозирования исхода применяется Мангеймский индекс перитонита (МИП). Сумма баллов определяет степень риска.
| Фактор риска | Оценка (баллы) |
|---|---|
| Возраст старше 50 лет | 5 |
| Женский пол | 5 |
| Наличие органной недостаточности | 7 |
| Злокачественная опухоль | 4 |
| Продолжительность перитонита более 24 ч. | 4 |
| Источник перитонита — толстая кишка | 4 |
| Диффузный характер перитонита | 6 |
Также оценивается характер экссудата (выбирается только один вариант): прозрачный дает 0 баллов, мутно-гнойный — 6 баллов, а калово-гнилостный — 12 баллов.
Хирургический доступ и устранение источника
При распространенном воспалении брюшины оптимальным хирургическим доступом считается срединная лапаротомия. Она дает хирургу полноценный обзор для ревизии всех отделов живота.
Первоочередная задача в ране — ликвидация источника воспаления. В зависимости от причины заболевания, тактика может включать:
- Удаление органа: выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, тубэктомии или резекции пораженного участка кишки.
- Органосохраняющую операцию: ушивание перфоративного отверстия (например, при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки).
Санация и дренирование брюшной полости
После устранения источника брюшная полость должна быть очищена от патологического содержимого. Санация подразумевает удаление излившегося экссудата, гноя и содержимого органов ЖКТ. Жидкость удаляют электроотсосом (аспирация), а брюшную полость высушивают марлевыми салфетками. Если интраоперационно добиться полной санации не удается, могут применяться особые методы, такие как проточный перитонеальный диализ.
Заключительным этапом является дренирование. Для этого используются силиконированные хлорвиниловые трубки диаметром 0,2–0,8 см. Их выводят наружу не через основной разрез, а через отдельные проколы брюшной стенки — контрапертуры. Сама операционная рана чаще всего зашивается наглухо. При распространенном перитоните дренажи позволяют проводить фракционное промывание брюшной полости антисептиками в послеоперационном периоде.
Борьба с парезом ЖКТ: декомпрессия кишечника
Развитие перитонита всегда сопровождается парезом кишечника, поэтому декомпрессия ЖКТ является строго обязательной. Выбор методики зависит от характера выполненного вмешательства:
- При резекции кишечника: декомпрессия осуществляется через открытые концы кишки до наложения анастомоза. Концы выводят за пределы операционной раны, снимают зажимы и выдавливающими движениями эвакуируют газы и жидкое содержимое. Если формируется кишечный свищ (энтеростома или колостома), декомпрессию продолжают через него.
- Без вскрытия просвета кишки (аппендэктомия, ушивание язвы): используются длинные мягкие тонкокишечные зонды с множественными боковыми отверстиями. Зонд устанавливается назогастроинтестинально (через нос, пищевод и желудок) или ретроградно (через прямую кишку). Инструмент проводят во время лапаротомии и оставляют для длительной разгрузки кишечника.
Дополнительная мера: после декомпрессии в брыжейку тонкой кишки вводят 150 мл 0,25% раствора прокаина.
Цели послеоперационной декомпрессии
Оставленный зонд выполняет в послеоперационном периоде три критически важные функции:
- Детоксикация: удаление содержимого предотвращает всасывание кишечных токсинов в кровь.
- Улучшение трофики: устранение растяжения стенки кишки газами восстанавливает в ней нормальное кровообращение и питание.
- Нормализация работы кардиореспираторной системы: ликвидация вздутия живота возвращает нормальную экскурсию диафрагме и устраняет смещение сердца и легких.
> Важно: даже идеальное устранение источника, тщательная санация и интубация кишечника не способны мгновенно остановить воспалительный процесс в брюшине.
Вопросы с занятий и экзамена
Для чего проводится длительная декомпрессия кишечника после операции?
Она необходима для детоксикации организма (предотвращает всасывание токсинов), улучшения кровообращения в растянутой стенке кишки и восстановления нормальной экскурсии диафрагмы за счет устранения вздутия живота.
В чем заключается особенность подготовки к операции пожилых пациентов с перитонитом?
У пациентов старших возрастных групп на фоне тяжелой интоксикации высок риск быстрой декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому им требуется крайне тщательная, но быстрая (до 2 часов) подготовка сердечно-сосудистой системы.
Что используют для дренирования брюшной полости при перитоните?
Применяют силиконированные хлорвиниловые трубки диаметром от 0,2 до 0,8 см. Их обязательно выводят через отдельные проколы (контрапертуры), а не через основную рану.
Что ещё разобрать по теме
- Клинические примеры расчета Мангеймского индекса перитонита
- Техника назогастроинтестинального и ретроградного интубирования кишечника
- Показания и методика проведения проточного перитонеального диализа
- Ведение пациентов с кишечными свищами (колостомой и энтеростомой) в послеоперационном периоде
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургическое лечение перитонита» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.