Формы негематогенного остеомиелита
Посттравматический процесс относится к негематогенным остеомиелитам, которые развиваются без участия кровеносного русла. Выделяют три основных пути инфицирования кости:
- Травматический: развивается при инфицировании открытых повреждений (включая огнестрельные ранения).
- Контактный (per continuitatem): воспаление переходит на кость с окружающих мягких тканей. Примеры: костный панариций (осложнение подкожного), поражение большеберцовой кости при флегмонозной роже, остеомиелит свода черепа при гнойном лизисе апоневроза.
- Распространение с соседних органов: деструкция костной ткани из-за прилегающего очага инфекции (например, одонтогенный остеомиелит челюсти от зуба или отогенный остеомиелит височной кости при воспалении уха).
Заболевание чаще поражает те кости, которые близко примыкают к коже и не окружены мощным мышечным каркасом.
Этиология и патогенез
Ведущий механизм развития — внедрение гноеродной микрофлоры в размозженную рану с костными отломками. Тяжесть и вероятность развития остеомиелита зависят от нескольких ключевых факторов:
- Степень загрязненности и инфицирования мягких тканей и самих отломков.
- Площадь и глубина раневого канала.
- Наличие инородных тел.
Главные факторы риска:
- Позднее проведение первичной хирургической обработки (ПХО) раны.
- Использование металлических фиксаторов (погружной остеосинтез) для иммобилизации в условиях инфицированной среды.
Клиническая картина
Процесс стартует с бурного нагноения в зоне перелома в первые дни после травмы. Наблюдаются общие симптомы интоксикации (высокая температура, ухудшение состояния) и местные признаки флегмонозного воспаления: гиперемия кожи, выраженный отек мягких тканей, значительное количество гноя из раны.
Специфический маркер вовлечения кости — повторное возникновение боли непосредственно в костных отломках или по всей пораженной конечности.
После вскрытия флегмоны и обеспечения оттока гноя явления интоксикации быстро стихают, общее состояние улучшается. Однако сохраняется упорное гноетечение. Формирование свища, сообщающегося с костными отломками, является главным клиническим подтверждением развития посттравматического остеомиелита. В дальнейшем процесс протекает аналогично гематогенному: острая фаза переходит в хроническую с периодами рецидивов и ремиссий.
Рентгенодиагностика
На рентгенограммах патологические изменения локализуются в зоне перелома (который обычно остается несросшимся). Характерная триада:
- Узурация (разрушение, неровность) концов костных отломков.
- Образование небольших полостей с мелкими пластинчатыми секвестрами (фрагментами некротизированной кости).
- Выраженный остеопороз на фоне воспаления.
При огнестрельном остеомиелите картина дополняется наличием инородных тел (пули, дробь, осколки) и двумя видами секвестров: первичными (отколовшимися непосредственно в момент ранения) и вторичными (образовавшимися в результате гнойного расплавления).
Принципы лечения
Основа хирургического лечения — секвестрнекрэктомия (удаление секвестров, некротизированных осколков и гнойных грануляций) в сочетании с иссечением свищей.
Тактика при наличии металлоконструкций: Поспешное удаление имплантатов не всегда оправдано и может ухудшить состояние пациента. Удаление показано только в двух случаях:
- Конструкция не обеспечивает стабильную иммобилизацию (например, при интрамедуллярном остеосинтезе).
- Наблюдается поражение кости на большом протяжении вдоль фиксатора.
Лечебная иммобилизация: Методом выбора является внеочаговый компрессионный остеосинтез (аппараты внешней фиксации, например, аппарат Илизарова). При несросшемся переломе проводят экономное освежение концов отломков и их репозицию.
Если консервативные и базовые хирургические методы не помогают вылечить ложный сустав с хроническим остеомиелитом, применяют радикальную тактику: полную ликвидацию гнойного процесса с резекцией кости в пределах здоровых тканей и одновременной аутотрансплантацией кости.
Профилактика
Для предотвращения посттравматического остеомиелита необходимо строго соблюдать три принципа:
- Предотвращение вторичного инфицирования открытых ран.
- Особая тщательность и своевременность проведения первичной хирургической обработки (ПХО).
- Строгий учет показаний и противопоказаний к использованию погружного металлоостеосинтеза при открытых переломах.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой клинический признак подтверждает переход гнойного процесса из раны на кость?
Специфическим признаком является повторное возникновение боли в области костных отломков или по всей конечности на фоне стихания первичных посттравматических болей.
Нужно ли сразу удалять металлическую пластину или штифт при нагноении перелома?
Нет, поспешное удаление не оправдано. Металлоконструкцию удаляют, только если она не обеспечивает стабильность отломков или если кость разрушена на большом протяжении по ходу фиксатора.
Откуда берутся секвестры при огнестрельном остеомиелите?
При огнестрельной травме секвестры бывают двух видов: первичные образуются в момент механического удара снаряда (осколки кости), а вторичные формируются позже из-за некроза и гнойного воспаления.
Что ещё разобрать по теме
- Клинические проявления одонтогенного и отогенного остеомиелита
- Техника секвестрнекрэктомии: этапы операции
- Правила проведения первичной хирургической обработки (ПХО) открытых переломов
- Внеочаговый компрессионный остеосинтез (аппарат Илизарова) в гнойной хирургии
- Методы аутотрансплантации кости при ложных суставах
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Посттравматический остеомиелит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.