Топографическая анатомия и «запретная зона»
Успех хирургического вмешательства на кисти во многом зависит от понимания топографической анатомии, в первую очередь — расположения срединного нерва (n. medianus). Критически важно знать топографию его мышечных ветвей, чтобы не повредить их при разрезе и сохранить функцию мышц возвышения I пальца (thenar).
Особое хирургическое значение имеет так называемая «запретная зона» — область, в которой располагается первая и наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва. Проекционно эта зона соответствует проксимальному краю кожной складки, которая отделяет область thenar от средней ладонной части кисти. Границы этой зоны подробно описаны в классических трудах В.В. Кованова и А.А. Травина и определяются между тремя условными линиями.
Выбор анестезии и инструментария
Метод обезболивания напрямую зависит от формы и распространенности гнойного процесса:
- При локальных формах (подкожный панариций ногтевой и средней фаланг, подногтевой панариций, паронихия) методом выбора является проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу. Обязательным условием ее выполнения служит наложение жгута у основания пальца. Это позволяет полностью обескровить операционное поле, улучшить визуализацию структур и тщательно удалить все некротизированные ткани.
- При тяжелых формах (сухожильный панариций, пандактилит, глубокие флегмоны) применяется внутривенная местная (регионарная) анестезия.
- При распространенных процессах (тяжелые флегмоны кисти, флегмона пространства Пирогова) показан полноценный внутривенный наркоз.
Для выполнения операций на пальцах и кисти настоятельно рекомендуется использовать глазные инструменты (небольшие скальпели, остроконечные ножницы). Преимущества микрохирургического инструментария очевидны: он позволяет делать адекватные и точные разрезы, удобно манипулировать в крайне малом пространстве раны, бережно относиться к жизнеспособным тканям и при этом полностью иссекать некротические массы.
Хирургическая тактика: разрезы и дренирование
Хирургическое лечение заключается в выполнении разрезов с учетом анатомических особенностей и последующем адекватном дренировании. В зависимости от степени распространения гнойного процесса применяют линейные односторонние или двусторонние боковые разрезы.
Любая операция по поводу гнойного заболевания кисти должна заканчиваться дренированием, за исключением трех самых поверхностных форм:
- Кожного панариция.
- Подногтевого панариция.
- Кожных абсцессов ладони.
В остальных случаях используется резиновая окончатая трубка. Ее установка обеспечивает возможность проточно-промывного дренирования — регулярного орошения гнойной полости растворами антисептиков или протеолитических ферментов.
Клинический эффект такого дренирования включает:
- Максимально быстрое удаление гнойного экссудата из раны.
- Значительное уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
- Ускорение процессов отторжения некротических тканей.
- Общее сокращение сроков заживления раны и реабилитации.
Лечение глубоких флегмон и правило оценки отека
При глубоких флегмонах кисти хирургическая тактика усложняется: дренирование (проточно-промывное) часто осуществляется через дренажи, выведенные через специально сформированные дополнительные разрезы.
Важнейшим правилом гнойной хирургии кисти является правильная клиническая оценка отека тыльной поверхности. Следует помнить, что при флегмонах, локализованных на ладони, на тыле кисти всегда наблюдается выраженный отек. Чаще всего это коллатеральный отек, не содержащий гноя.
Хирургическое правило: если отек на тыле кисти выражен, делать там разрез категорически не следует, пока полностью не исключена вероятность нагноения на пальцах и ладонной поверхности.
О переходе коллатерального отека в истинное нагноение свидетельствуют три признака:
- Температура тела не снижается даже после адекватного вскрытия гнойника на ладони или пальцах.
- Отек на тыльной поверхности становится более плотным на ощупь.
- Кожа над областью отека приобретает красную окраску (гиперемия).
Как легко запомнить исключения, при которых НЕ нужна дренажная трубка? Запомните аббревиатуру поверхностных форм — КПК: Кожный панариций, Подногтевой панариций, Кожный абсцесс ладони.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при локальных формах панариция обязательно наложение жгута?
Жгут у основания пальца (в сочетании с анестезией по Оберсту-Лукашевичу) необходим для обескровливания операционного поля. Без кровотечения хирург может четко визуализировать рану и максимально тщательно удалить некротизированные ткани, не повредив здоровые структуры.
В чем главное преимущество глазных инструментов при операциях на кисти?
Глазные скальпели и остроконечные ножницы позволяют удобно манипулировать в очень маленькой ране. Они обеспечивают точность разрезов, бережное отношение к здоровым тканям и эффективное иссечение некроза.
Всегда ли выраженный отек на тыле кисти требует немедленного разреза?
Нет. При ладонных флегмонах отек тыла кисти возникает всегда и чаще всего является коллатеральным. Делать разрез на тыле не следует до появления четких признаков нагноения (сохранение лихорадки после вскрытия ладони, уплотнение отека, покраснение кожи).
Что ещё разобрать по теме
- Точные анатомические границы «запретной зоны» по В.В. Кованову и А.А. Травину.
- Хирургическая анатомия и пути распространения гноя в пространство Пирогова.
- Техника выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.
- Особенности хирургической тактики при пандактилите и сухожильном панариции.
- Выбор растворов антисептиков и протеолитических ферментов для проточно-промывного дренирования.
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургическое лечение гнойных заболеваний кисти» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.