Острый гематогенный остеомиелит

Патогенез и стадии развития

Процесс всегда начинается в костном мозге с явлений серозного воспаления (отек и гиперемия), которое быстро переходит в гнойную инфильтрацию. Дальнейшая динамика остеомиелитического очага включает следующие этапы:

1. Флегмона костного мозга. Развивается тромбоз питающих сосудов, возникает локальная ишемия и некроз костной ткани (поражается компактный слой — остит).
2. Поднадкостничный абсцесс. Гной распространяется наружу по гаверсовым каналам (каналам остеона), пронизывает костный слой и отслаивает надкостницу, вызывая периостит.
3. Параоссальная (межмышечная) флегмона. Надкостница расплавляется, гной прорывается в окружающие мягкие ткани.
4. Подкожный абсцесс и свищ. Воспаление захватывает клетчатку и кожу. После самопроизвольного вскрытия гнойника формируется свищ.

Если процесс не купирован, через 1,5–3 недели формируется выраженный периостит, а через 1–2 месяца появляются секвестры (омертвевшие участки кости), окруженные секвестральной коробкой. Это признак перехода заболевания во вторичную хроническую форму.

Клиническая картина

Выделяют три клинические формы в зависимости от тяжести: местную, токсическую и септикопиемическую. Последняя характеризуется бактериемией с формированием новых очагов и высокой вероятностью летального исхода.

Системные проявления:

• Систолический шум в сердце.
• Увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром).
• Рвота, парез кишечника.
• Боли в пояснице (положительный симптом Пастернацкого).

Местные симптомы (в первые сутки): Конечность находится в вынужденном полусогнутом положении. Любые движения в ближайшем суставе резко ограничены из-за боли. Характерный признак — выраженная болезненность при осторожном поколачивании над костью (перкуссия по пятке вызывает боль по всей оси конечности). Очаг обычно локализуется в одном из метаэпифизов. В более поздние сроки нарастает отек (увеличивается окружность конечности), появляется гиперемия кожи, локальная гипертермия и флюктуация. При неблагоприятном течении из-за остеонекроза через 3–4 недели может произойти патологический перелом.

Методы диагностики

Лабораторно выявляется высокий лейкоцитоз (до $20,0 \times 10^9/\text{л}$) с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, диспротеинемия (снижение альбуминов, рост $\alpha_1$- и $\alpha_2$-глобулинов). В моче обнаруживаются белок, цилиндры и лейкоциты.

Инструментальные исследования:

• Рентгенография: малоинформативна в начале болезни. Достоверные признаки (утолщение надкостницы, «размывание» структуры, образование полости) появляются лишь к 10–14 дню.
• Ранняя диагностика: радиоизотопная сцинтиграфия показывает очаг гиперфиксации препарата уже на 2–3 сутки. Также применяется тепловидение.
• Остеоперфорация (пункция кости): выполняется специальной иглой в зоне метафиза. Выявление мутной сукровицы с фибрином или гноя, а также рост внутрикостного давления до 300–400 мм вод. ст. подтверждают диагноз.

Дифференциальная диагностика

Острый гематогенный остеомиелит необходимо отличать от травм, тифа, а также от следующих заболеваний:

• Ревматизм: воспаление захватывает несколько мелких суставов, выпот носит серозный характер, очаг в эпифизе, есть продромальный период. При остеомиелите страдает один сустав, выпот гнойный, поражен метадиафиз.
• Туберкулез кости: протекает с атрофией мышц. На рентгене виден симптом «тающего сахара». При остеомиелите участки остеопороза чередуются с полостями, позже образуются секвестры.

Принципы лечения

Терапия должна быть комплексной и включать как консервативные, так и хирургические методы.

Главный фактор успешного исхода — раннее декомпрессивное дренирование костномозгового канала с активной санацией гнойного очага. Обязательна строгая иммобилизация пораженной конечности.

Медикаментозное лечение включает мощную инфузионную терапию (повидон, электролиты, декстран для дезинтоксикации; плазма и альбумин для белкового замещения). Применяется специфическая (анатоксин, бактериофаг) и неспецифическая (метилурацил, лизоцим) иммунотерапия, а также десенсибилизирующие препараты.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез образования секвестров и их виды (кортикальные, тотальные, центральные)
• Негематогенные формы остеомиелита (посттравматический, огнестрельный)
• Клинические формы острого гематогенного остеомиелита (токсическая, септикопиемическая, местная)
• Вторичный гнойный артрит как осложнение остеомиелита метаэпифизарной зоны
• Специфический и неспецифический остеомиелит: принципы классификации

Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.