Лечение гнойного перитонита

Хирургическая тактика в послеоперационном периоде

Общая тактика ведения пациентов с воспалением брюшины предполагает комплексное воздействие. Как правило, воспалительный процесс постепенно стихает под воздействием грамотно подобранной терапии. Ключевыми элементами базового послеоперационного ухода являются полноценное дренирование, проведение перитонеального диализа (лаважа брюшной полости) и мощная дезинтоксикационная терапия.

Однако клиническая картина может меняться. При тяжелом течении распространенного перитонита и явном прогрессировании гнойного процесса стандартных мер бывает недостаточно. В таких ситуациях возникает острая необходимость в проведении повторной операции — релапаротомии, главной целью которой является повторная тщательная санация брюшной полости.

Лапаростомия и алгоритм программных санаций

Для обеспечения возможности регулярных и безопасных повторных плановых санаций в современной хирургии применяется методика лапаростомии. Прямым показанием к ее использованию является диагностированный распространенный гнойный перитонит.

Техника завершения первичной операции при выборе данной методики имеет свои особенности:

1. В края лапаротомной раны вшивается специальная хирургическая «молния».
2. В качестве альтернативы хирург может наложить редкие швы, которые не затягиваются наглухо, а завязываются «на бантик» для облегчения последующего доступа.

Алгоритм проведения плановой санации:

• Анестезия: Процедура выполняется строго под наркозом или в условиях перидуральной анестезии.
• Доступ: Осуществляется путем раскрытия вшитой молнии или развязывания ранее наложенных швов.
• Этапы санации: Проводится тщательный визуальный осмотр всех отделов брюшной полости. Накопившийся гнойный экссудат удаляется с помощью аспирации отсосом. Затем полость обильно промывается растворами антисептиков, после чего хирург удаляет выявленные некрозы.
• Завершение: Рана вновь временно закрывается до следующей процедуры.

Перитонеальный лаваж

Перитонеальный диализ (лаваж) является важным инструментом механического очищения брюшной полости в послеоперационном периоде. Главный фактор, определяющий успех этой процедуры — гидродинамика диализата.

Эффективный лаваж возможен только при соблюдении баланса: должен быть обеспечен адекватный приток промывной жидкости и такой же свободный, беспрепятственный ее отток. Снижение эффективности процедуры чаще всего происходит именно за счет уменьшения или блокирования оттока диализата, что приводит к задержке токсинов в организме.

Консервативное лечение: 5 основных направлений

Комплексное лечение гнойного перитонита в послеоперационном периоде базируется на пяти важнейших направлениях, которые реализуются параллельно:

1. Санация брюшной полости (хирургический и местный этап).
2. Антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Применяется сочетанный путь введения: препараты вводятся внутривенно, а также местно — внутрибрюшинно через установленные дренажи. Терапия требует обязательного учета чувствительности выявленной микрофлоры и соблюдения общих правил назначения антибиотиков.
3. Дезинтоксикационная терапия. Основана на внутривенном введении кровезамещающих жидкостей с дезинтоксикационным действием. Дополнительно применяется метод форсированного диуреза и подключаются средства экстракорпоральной детоксикации.
4. Коррекция обменных нарушений. Врач должен строго контролировать и восстанавливать водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние (КОС), белковый состав крови и нормальный объем циркулирующей крови (ОЦК).
5. Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Нутритивная поддержка: До момента полного восстановления функций кишечника пациенту показано полное парентеральное питание. По мере того как перистальтика начинает восстанавливаться, осуществляется плавный и постепенный переход на энтеральное питание.

Профилактика гнойного перитонита

Предупреждение развития тяжелых внутрибрюшных инфекций требует системного подхода на всех этапах оказания медицинской помощи:

• Обеспечение раннего поступления больных: Необходимо совершенствовать санитарно-просветительную работу с населением (рассказывать о ранних симптомах острой патологии и важности экстренной госпитализации). Также требуется повышение квалификации врачей внебольничной службы (поликлиники, скорая помощь) для быстрой диагностики острых хирургических заболеваний.
• Санитарно-эпидемиологический режим: Важно строго соблюдать санитарные нормы при госпитализации и надежно изолировать больных с гнойными процессами от остальных пациентов хирургических стационаров.
• Предоперационная подготовка: Включает совершенствование иммунологической защиты пациента и проведение предварительной антибактериальной подготовки, особенно если высок риск развития гнойных осложнений.
• Интраоперационные меры: От хирурга требуется строжайшее соблюдение принципа щадящей хирургической техники (бережное отношение к тканям), а также неукоснительное следование правилам асептики и антисептики в ходе всей операции.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии перехода от парентерального питания к энтеральному
• Методы экстракорпоральной детоксикации в хирургии
• Оценка кислотно-основного состояния (КОС) крови
• Препараты для стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника
• Особенности применения эпидуральной анестезии при перитоните

Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.