Причины перехода в хроническую форму
Как правило, Osteomyelitis chronica закономерно сменяет острый период болезни. Первично-хронические формы встречаются в хирургической практике как редкое исключение. Морфологическим субстратом перехода является окончательное отделение секвестров (омертвевших фрагментов кости) или формирование полости на месте остеолиза. Обычно эти изменения наступают через 2–3 месяца от дебюта инфекции.
Главные причины хронизации воспаления:
- Позднее начало лечения.
- Ошибки антибиотикотерапии: необоснованно раннее прерывание курса или игнорирование изменения чувствительности микрофлоры.
- Недостаточное дренирование: хирург может не рассечь надкостницу над всей зоной поражения или наложить фрезевые отверстия, которые не соответствуют реальной распространенности патологического процесса.
Фазы течения и клиническая картина
Заболевание протекает циклично. После того как флегмона вскрывается (самопроизвольно или хирургическим путем), обострение завершается. В этот момент у пациента стихает местное воспаление, снижается системная интоксикация, а температура тела возвращается к субфебрильным цифрам. Гнойный свищ при этом может либо закрыться, либо продолжить функционировать. Так наступает фаза ремиссии, которая в любой момент может смениться новым рецидивом.
В отличие от посттравматического (в том числе огнестрельного) остеомиелита, при котором воспаление и свищи ограничены областью перелома, хронический гематогенный остеомиелит имеет ряд особенностей:
- Масштабность поражения. Процесс захватывает значительную протяженность кости, включая метаэпифиз и диафиз.
- Локализация свищей. Свищевые ходы могут открываться в различных местах, часто они множественные.
- Системные проявления. Пациенты страдают от выраженной хронической гнойной интоксикации. В анализах крови фиксируется лейкоцитоз, повышение СОЭ и диспротеинемия. Нередко присоединяется нарушение функции почек.
Инструментальная и лучевая диагностика
Для выбора тактики хирургического лечения крайне важно точно визуализировать патологический очаг. Классическая рентгенография позволяет отличить хроническую стадию от острой: если при остром остеомиелите видны лишь периостит и поднадкостничный абсцесс, то при хроническом на снимках четко определяется секвестр и окружающая его секвестральная коробка (капсула из новообразованной костной ткани).
Помимо рентгена, применяют следующие методы:
- Компьютерная томография (КТ): имеет огромную ценность для выявления тонких структурных изменений. КТ позволяет обнаружить мельчайшие секвестры, детально рассмотреть остеомиелитические очаги и оценить состояние окружающих мягких тканей (например, при поражении костей таза или бедра).
- Сцинтиграфия костей: радиоизотопный метод с применением галлия или пирофосфата технеция. Помогает в дифференциальной диагностике с опухолями костей. Кроме того, сцинтиграфия незаменима для ранней диагностики острого воспаления, когда рентген еще малоинформативен.
- Фистулография: рентгеноконтрастное исследование свищевых ходов. Крайне важно для планирования объема операции и выбора безопасного операционного доступа (часто применяется при поражении подвздошной или бедренной кости).
Принципы хирургического лечения и дренирования
Радикальное лечение заключается в проведении секвестрэктомии с последующим устранением костной полости. Одним из эффективных методов ликвидации мертвого пространства, особенно при гематогенном остеомиелите бедра, является мышечная пластика.
Важнейший этап операции — правильное дренирование послеоперационной полости. Применяют два основных способа:
- Проточно-промывное дренирование: обеспечивает постоянную санацию (lavage). Антисептик поступает из резервуара через приводящую трубку, омывает костную полость и оттекает вместе с гнойным экссудатом через отводящую трубку в сборник под действием гравитации.
- Вакуумное дренирование: герметичная система, где к дренажной трубке подключают устройство для создания отрицательного давления (гофрированный баллон). Это обеспечивает активную аспирацию раневого отделяемого и заставляет стенки полости спадаться, уменьшая «мертвое пространство».
Секвестр в коробке — верный признак хроники. На рентгенограмме именно формирование секвестральной коробки отличает хроническую стадию от острой, при которой визуализируется только периостит.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие гематогенного остеомиелита от посттравматического?
Гематогенный остеомиелит поражает кость на значительном протяжении (диафиз и метаэпифиз) и сопровождается тяжелой системной интоксикацией с нарушением функции почек. Посттравматический процесс ограничен исключительно областью перелома.
Зачем проводят фистулографию, если свищ уже виден на коже?
Фистулография с введением рентгеноконтрастного вещества позволяет проследить весь внутренний ход свища до костного очага. Это необходимо хирургу для правильного планирования операционного доступа и объема вмешательства.
Почему острый остеомиелит не диагностируют с помощью обычного рентгена в первые дни?
В первые дни заболевания классическая рентгенография малоинформативна, так как костные изменения еще не успели сформироваться. Для раннего выявления воспаления на этом этапе применяют радиоизотопную сцинтиграфию.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез образования секвестра и секвестральной коробки.
- Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита и опухолей костей на сцинтиграфии.
- Изменение чувствительности микрофлоры при длительной антибиотикотерапии.
- Техника выполнения мышечной пластики костной полости при поражении бедра.
- Вторичные поражения почек на фоне длительной гнойной интоксикации и диспротеинемии.
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хронический гематогенный остеомиелит» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.